Kuesioner skrining gejala dan faktor risiko COVID-19

Kuesioner skrining gejala dan faktor risiko Covid-19

I Made Ady Wirawan

Pusat Penelitian Kesehatan, LPPM, Universitas Udayana, Email: ady.wirawan@unud.ac.id

Panduan Wawancara dan Analisis

Perkenalkan, kami …….  yang sedang menjalankan program tanggap Pandemi Covid-19. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi kuesioner berikut agar kami mendapatkan data tentang faktor risiko Bapak/Ibu/Saudara, dan juga pendapat dan perilaku masyarakat menghadapi Covid-19. Jawaban dari Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu program penanggulangan Covid-19, sebagai bahan kajian dan data dasar bagi kami untuk nantinya memberikan pendampingan dan edukasi terkait pencegahan Covid-19.

Pertanyaan di kuesioner ini membutuhkan waktu kurang lebih 10 menit untuk diselesaikan. Semua informasi yang diberikan bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan program/ penelitian..........ini. Mohon bantuan bapak/ibu untuk mengisi jawaban dengan sebenar-benarnya.

Atas kesedian dan bantuan bapak/ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

A. Identitas

1.     Nama lengkap (tanpa gelar)

2.     Jenis kelamin

3.     Tingkat Pendidikan

4.     Pekerjaan 

5.     Tempat tinggal berada di Puskesmas

6.     Nomor HP/Telp yang bisa dihubungi

B. Skrining faktor risiko

1.     Apakah pernah kontak langsung dengan orang yang diketahui positif Covid-19 dalam 2 minggu terakhir

2.     Apakah pernah berada dalam ruangan/lingkungan yang sama dengan orang positif COVID-19 dengan jarak 1-2 meter dan waktu lebih dari 15 menit

3.     Umur (hanya masukkan angka saja)

4.     Apakah memiliki salah satu penyakit berikut diabetes, hipertensi, jantung, stroke, TBC, kanker, atau penyakit kronis lainnya

5.     Apakah sedang hamil (untuk perempuan)

6.     Apakah sedang demam (suhu >38^oC) atau pernah demam dalam 2 minggu terakhir

7.     Apakah sedang mengalami atau pernah mengalami salah satu gejala pernafasan seperti batuk/pilek/sakit menelan/sulit bernafas dalam 2 minggu terakhir

Gunakan algoritma di Lampiran 1 untuk menentukan status risikonya!

Tulis: Ringan/Sedang/OTG/ODP/PDP pada kolom excel yang diberikan! (Sesuaikan klasifikasi dengan Pedoman terbaru)

C. Pendapat Masyarakat Tentang Pandemi COVID-19

1.     Covid-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan sama seperti flu biasa [Salah]

2.     Virus korona dapat bertahan hidup beberapa jam di luar tubuh manusia [Benar]

3.     Virus korona tidak akan menular pada saat berbicara [Salah]

4.     Orang yang bisa menularkan Covid-19 hanyalah yang memiliki gejala [Salah]

5.     Orang yang sehat tidak perlu memakai masker saat keluar rumah [Salah]

6.     Gejala Covid-19 pada usia lanjut umumnya lebih berat dari pada pada usia muda [Benar]

7.     Risiko kematian pasien Covid-19 lebih tinggi pada penderita penyakit kronis [Benar]

8.     Anak-anak tidak termasuk kelompok yang berisiko karena jarang terinfeksi Covid-19 [Salah]

9.     New normal artinya adalah kembali kepada kebiasaan semula sebelum munculnya wabah korona [Salah]

10.  Isolasi mandiri pada orang yang terinfeksi Covid-19 tidak diperlukan bagi yang tidak memiliki gejala [Salah]

Jawaban yang sesuai atau benar ada di akhir pertanyaan, berwarna merah dengan tanda []

Jawaban yang sesuai diberikan nilai 1, yang tidak sesuai nilai 0

D. Perilaku Masyarakat di masa Pandemi COVID-19

1.     Saya mencuci tangan dengan sabun atau mengunakan hand sanitizer setelah memegang benda-benda di tempat umum

2.     Saya mandi dan mengganti pakaian setelah pulang dari bepergian

3.     Saya memakai masker bila bila berada di tempat umum (pasar, terminal,tempat sembahyang dll)

4.     Saya menjaga jarak minimal 1 meter dari orang lain saat berada di luar rumah

5.     Saya menjaga jarak dengan orang yang berusia lanjut

6.     Saya menghadiri acara yang mengumpulkan banyak orang

7.     Saya menggunakan fasilitas umum atau pergi ke tempat umum (transportasi umum, mall, pasar, tempat wisata)

Jawaban dan nilai yang diberikan untuk pertanyaan D1-5:

-        Selalu               nilai 3

-        Hampir selalu   nilai 2

-        Jarang              nilai 1

-        Tidak pernah    nilai 0

Jawaban dan nilai yang diberikan untuk pertanyaan D6-7:

-        Sangat sering    nilai 0

-        Sering               nilai 1

-        Jarang              nilai 2

-        Tidak pernah    nilai 3

Lampiran 1

Algoritma penentuan kategori risiko masyarakat yang mengisi kuesioner skrining mandiri

Keterangan:

Kontak erat

-       Orang yang kontak secara fisik langsung dengan orang positif COVID-19, atau

-       Berada dalam lingkungan yang sama dengan orang positif COVID-19 dengan jarak 1-2 meter dan waktu lebih dari 15 menit

-       Riwayat dalam 14 hari terakhir

Komorbid

-       Memiliki penyakit diabetes, hipertensi, jantung, stroke, TBC, kanker, atau penyakit kronis lainnya

-       Kelompok rentan seperti usia > 60 tahun, ibu hamil, atau balita

List gejala PDP

-       Orang dengan demam atau riwayat demam (suhu >38^oC)

DAN

-       Salah satu gejala saluran pernapasan (batuk, sakit tenggorokan, pilek, sesak nafas ringan hingga berat)

Sitasi tulisan ini:

Wirawan, I. M. A. (2020). Kuesioner skrining gejala dan faktor risiko Covid-19. Retrieved [Bulan, tanggal, tahun], from https://udayananetworking.unud.ac.id/lecturer/scientific/2117-i-md-ady-wirawan/covid-19-symptoms-and-risk-factors-screening-questionnaire-1505