PERINATAL TUBERCULOSIS WITH MILLIARY PATTERN IN INFANT AGED 28 DAYS

PERINATAL TUBERCULOSIS WITH MILLIARY PATTERN IN INFANT AGED 28 DAYS Dian Savitri, Putu Siadi Purniti, Made Kardana Department of Child Health, Udayana University Medical School/ Sanglah Hospital Denpasar ABSTRACT Perinatal  tuberculosis  (TB) was  a  very  rare  case.  Its  clinical manifestations  could mimic  bacterial infection. The clinical course was often fulminant and characterized by dissemination and meningitis. Its mortality was very high, could achieve 100% in untreated patient. We reported a case of infant aged 28  days  admitted  with  breathlessness,  fever,  and  poor  feeding.  Physical  examination  showed breathlessness, pale, lethargy, and hepatomegaly. Chest radiograph showed a feature of milliary pattern with fine tubercles in both lung, supported with positive result on gastric aspirates for acid fast bacilli 3 days respectively. Gastric aspirate culture for Mycobacterium tuberculosis showed positive result. Patient then diagnosed with perinatal TB with milliary pattern. This condition was accompanied with severe sepsis and meningitis. Four TB regimens (isoniazid, rifampisin, pirazinamide, and ethambutol), corticosteroid, antibiotics were given. The patient was eventually died after receiving TB therapy for 13 days. [MEDICINA 2014;45:208-212]. Keywords: tuberculosis, milliary, perinatal TUBERKULOSIS PERINATAL DENGAN GAMBARAN MILIER PADA BAYI BERUSIA 28 HARI Dian Savitri, Putu Siadi Purniti, Made Kardana Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ Rumah Sakit Sanglah Denpasar ABSTRAK Tuberkulosis  (TB)  perinatal merupakan  suatu  penyakit  yang  sangat jarang  dijumpai. Manifestasi klinis dapat menyerupai infeksi bakteri. Perjalanan penyakitnya seringkali berat dengan karakteristik diseminata dan meningitis. Angka kematian sangat tinggi, dapat mencapai 100% pada pasien yang tidak  mendapat  pengobatan.  Kami  melaporkan  sebuah  kasus  bayi  berusia  28  hari  dengan  sesak napas, demam, dan malas minum. Pemeriksaan fisik menunjukkan sesak napas, pucat, letargi, dan hepatomegali. Foto roentgen dada menunjukkan gambaran milier dengan  tuberkel halus di kedua paru, didukung dengan hasil positif pada pemeriksaan basil tahan asam di cairan  lambung 3 hari berturut-turut. Biakan cairan lambung untuk Mycobacterium tuberculosis menunjukkan hasil positif. Pasien kemudian didiagnosis dengan TB perinatal dengan gambaran milier. Keadaan tersebut disertai dengan  sepsis  berat  dan  meningitis.  Empat  regimen  TB  (isoniazid,  rifampisin,  pirazinamid,  dan etambutol), kortikosteroid, serta antibiotik diberikan pada pasien. Pasien meninggal setelah mendapat pengobatan TB selama 13 hari.  [MEDICINA 2014;45:208-212]. Kata kunci: tuberkulosis, milier, perinatal the past three decades worldwide,1 particularly in HIV endemic and impoverished areas in Africa and Asia.2  Perinatal TB itself is a very rare  condition.3   Only  300  cases were  reported  in  the  literature until 1989. Subsequently, 58 cases were reviewed in 1994, and from 2001 to December 2005, 18 more cases have been reported.3,4 The  clinical  features  of perinatal  TB  can  be  subtle  and difficult to differentiate from other neonatal infections. Therefore the diagnosis  of  perinatal  TB  is frequently delayed.4,5 Its mortality is  high,  varying  between  2  and 60%  depending  on  delay  to presentation  and  other  factors, such  as  prematurity  and coinfection  with  HIV.1 Paediatricians should always be involved  in  the  management  of children at risk of or suspected to have neonatal TB.4,5 We report a case of infant aged 28  days  with  perinatal  TB accompanied  with  sepsis  and meningitis. The aim of this report is  in  order  to  know  clinical features,  diagnosis,  and management of perinatal TB itself. INTRODUCTION uberculosis  (TB)  has T increased rapidly over JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •209 CASE ILLUSTRATION Infant  aged  28  days  was admitted with 3 days history  of breathlessness, 5 days history of fever, and 1 day history  of poor feeding.  The  activities  were decreased and looked sleepy. The patient  has  not  received  BCG immunization yet. Patient was born in midwife, spontaneously,  vigorous,  gestational age 38-39 weeks, weighted 2,200 gram, birth length 48 cm, and head circumference 32 cm. Patient  was  the  first  child from the first pregnancy and lived with  her  both  parents.  While pregnant, her mother was 18 years old, maternal weight gain was only 4 kg. No history of prolonged fever more than 2 weeks, cough over 3 weeks  either  accompanied  with blood  or  mucous,  cold  sweat  at night,  decrease  appetite,  and diarrhea. Grandmother died 1 year ago  at  Sanglah  Hospital  with pulmonary TB, but hadn?t received TB drugs yet. On  physical  examination, patient  was  lethargy,  pale, breathlessness. Breath and heart sounds  were  normal. Hepatomegaly  was  also  found. Further investigation carried out were  septic  workup,  chest radiograph, and lumbal puncture. Chest  radiograph  revealed  a feature of fine tubercles (millier) in both lung, supported diagnosis of  milliary  TB  (Figure 1). Cerebrospinal  fluid  (CSF) macroscopic analysis showed clear CSF  and  no  xantocrom appearance.  On  microscopic analysis,  there  was  no erythrocytes,  glucose  35  mg/dL (comparasion with serum glucose was 30%), protein 153 mg/dL with nonne ++, pandy ++, cell 36 (mono 70%, poly 30%). The patient was later  diagnosed  with  suspect milliary TB with meningitis and suspect late onset neonatal sepsis. Patient then received antibiotics piperacillin  tazobactam  and amikacin empirically. On  the  fifth  day  care,  the condition  of  patient  was deteriorated.  Piperacillin tazobactam  then  replaced  into cefoperazone sulbactam. Inotropic was also given due to septic shock. Investigation towards possibility of secondary  immunodeficiency traced by Allergy and Immunology Division showed nonreactive result on  her  mother  (serology examination for HIV). On the eighth day care, 3 days consecutive  AFB  on  gastric aspirates showed result +3 on 1st day, +2 on 2nd day, and negative result  on  3rd  day.  Considering normal liver function, patient was immediately  given antituberculosis drugs including isoniazid 10 mg/kg/day, rifampicin 15  mg/kg/day,  pirazinamide  30 mg/kg/day, ethambutol 20 mg/kg/ day and prednisone 1 mg/kg/day. There  was  no  organism growth  seen  in  two-sided  blood culture, as well as on the result of CSF culture. On the other hand, culture of gastric aspirate revealed growth  of  Mycobacterium tuberculosis.  On  the  abdominal USG,  liver  was  under  normal circumstances. On the 19th day of treatment, after the provision of antituberculosis and prednisone for 13 days, the patient?s condition was deteriorated. Chest radiograph showed no improvement (Figure 2). Patient was eventually died on September 3rd 2013. At the time of patient treated, her mother was also underwent treatment  in  Sanglah  Hospital with suspect peritonitis. Based on abdominal  multislice  computed tomography (MSCT) examination, intraabdominal abscess suspicions was detected. Surgical laparotomy emergency was then performed. At the time of laparotomy, intestinal serosa nodule was found. Therefore intestinal  TB  was  suspected. Nodule or infiltrate histopathology examination  showed  a  feature appropriate for supurative acute inflammation. Polymerase chain reaction (PCR) for TB examination on pus showed negative result. Mother  complained  bad Figure 1. Chest radiograph at the time of patient admitted. smelling pus from wound 25 days Perinatal Tuberculosis With Milliary Pattern In Infant Aged 28 Days | Dian Savitri, dkk. 210 • JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN MEDICINA ? VOLUME 45 NOMOR 3 ? SEPTEMBER 2014 after laparotomy and then treated with enterocutaneous fistel. Chest radiograph  showed  minimal pleura  effusion  in  right  lung suspected  with  pulmonary  TB. Acid fast bacilli smear on pus from wound showed negative result, as well  as  on  AFB  smear  from sputum  3  days  respectively. Enterococcus sp  and  Candida albicans were detected on sputum culture. Based on those findings, diagnosis  of  pulmonary  and extrapulmonary  TB  were excluded. Mother  condition was deteriorated.  After  26  days  of treatment, mother was died due to septic shock. DISCUSSION Tuberculosis  affected  an estimated 8.8 million people and caused 1.4 million deaths globally in 2010, including a half-million women  and  at  least  64,000 children.2 Tuberculosis  among pregnant  women  is  not uncommon,    eventhough documented cases of perinatal TB are  conspicuous  by  their  rarity. Only 300 cases were reported in the  literature  till  1989. Subsequently,  58  cases  were reviewed in 1994, and from 2001 to December 2005, 18 more cases have  been  reported.3   Based  on report of WHO in 2010, Indonesia was ranked 4th in the world after India, China, South Africa for its incidence rate with total new cases notified  was  296,272  cases  in which  28,312  (9.6%)  cases were found in children aged 0-14 years and 71,914 (24%) cases were found in women aged 15 years-44 years.3 In our case, patient was 28 days old. Just as the other countries in the  world,  epidemiological  data regarding  perinatal  TB  in Indonesia was not available yet. Perinatal TB is the preferred description  encompassing  TB acquired in utero, intrapartum, or during the early newborn period.1 There  are  many  routes  of transmission  for  perinatal  TB.6 Distinguishing between the time frames  is  not  crucial,  as  the presentation,  diagnosis, management  and  prognosis  are similar.1 The  only  criteria  for distinguishing congenital TB from postnatally acquired TB were first proposed by Beitzke in 1935 and revised by Cantwell et al. in 1994. According to the revised criteria, the infant must have proven TB lesions  and  at  least  one  of  the following: lesions present in the first week of life; a primary hepatic complex  or  caseating  hepatic granulomas; TB  infection of the placenta or the maternal genital tract; or exclusion of the possibility of  postnatal  transmission  by  a thorough investigation of contact.6 Tuberculosis  may  be suspected in a sick neonate who has clinical features of septicemia, but whose response to adequate doses  of  appropriate  broad spectrum  antibiotics  and supportive  therapy  is  poor, particularly for those from areas of  disease  endemicity.6   An important  clue  can  also  be maternal or family history of TB. Indeed in most series as indeed in this  index  case,  mothers  are asymptomatic at the time of their infant?s diagnosis.7  Therefore, an inability to identify a contagious source cannot exclude a diagnosis of perinatal TB.8 In our case, the source of TB transmission that has been  identified  was  the  grandmother. Grandmother was diagnosed with pulmonary TB and died 1 year ago. The presence of TB in father  was  currently  unknown. Mother  was  firstly  suspected  of having  intestinal  TB  and pulmonary TB, but none of these diagnosis could be established. Clinically, TB in newborn can mimic  and  also  simulate  other infections such as bacterial sepsis.9 Therefore  perinatal  TB  is particularly difficult to diagnose.10 Typically, infected infants are born prematurely. Hepatosplenomegaly is found in 76% cases, respiratory distress in 72% cases, fever in 48% cases,  and  lymphadenopathy  in 38% cases.11-13 Other nonspecific presentations are lethargy, poor feeding,  irritability,  abdominal distension, and failure to thrive.3,14 Figure 2. Chest radiograph on September 3rd 2013. JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •211 Symptoms may be present at birth but are usually seen in the second until  fourth  weeks.8,11  Other literature stated that the median age  at  presentation  in  most reported cases is 24 days (range 1- 84 days).7  In our case, the clinical manifestations  of  patient  were seen  when  the  age  of  patient  4 weeks  and  those  were  included lethargy,  breathlessness,  fever, and hepatomegaly. The tuberculin skin test result is unhelpful to establish perinatal TB  since  it  is  always  negative initially and can take 13 months to  become  positive.7,10,11 Gastric aspirates  in  neonates  have  a higher microbiological yield than in older infants (70%) and are well accepted.1,7,11,15 Virtually all infants have  an  abnormal  chest radiograph,  with  nearly  half having  a  milliary  pattern.11,16,17 Ideally,  placental  and maternal vaginal  or  endometrial  samples from mother should be obtained, but this is frequently difficult and given  the  later  presentations because mothers are mainly found to have TB following diagnosis in the infant.1,10,18 In our case, supportive examinations  reinforced diagnosis  towards  milliary  TB were  chest  radiograph,  AFB  on gastric aspirates for 3 days respectively, and culture of gastric aspirate. There was no focal lesion on liver. Since  this  is  not  a  common disease, no therapeutic trials have determined the optimal treatment regimen and length.1 In Indonesia, perinatal  TB  management  was based  on  Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2013. Antituberculosis drugs according to this guideline included isoniazid 7-15 mg/kg/day, rifampicin  10-20  mg/kg/day, pirazinamide  30-40  mg/kg/day, and ethambutol 15-25 mg/kg/day. These drug is recommended for 9- 12 month.19,20 Corticosteroids are also used in certain cases, among others, in the case of milliary TB accompanied  with  shortness  of breath.21 In our case, patient was treated with prednisone and four antituberculosis  drugs  included isoniazid,  rifampicin, pirazinamide, and ethambutol. Perinatal TB if left untreated or if treatment is commenced late, may  have  a  fatal  outcome.14 Mortality  rate  is  high,  around 100%  in untreated children and 22% amongst  those who receive treatment.9,10 Other  factors that also  contributed  including prematurity,  coinfection  with sepsis and HIV. Complete recovery has  been  described  following  a standard  treatment  course  of  2 months  of  4  drugs  (isoniazid, rifampicin,  pirazinamide  and ethambutol), followed by 4 months of  2  drugs  (isoniazid  and rifampicin).1,22 In our case, patient was eventually died. Meningitis, sepsis, and septic shock were also worsened the condition of patient. SUMMARY We reported a case of infant aged 28 days, admitted because of breathlessness,  fever,  and  poor feeding. Chest radiograph showed milliary  pattern  on  both  lung. Positive result was found for AFB smear on 3 days gastric aspirates respectively  and  culture  of Mycobacterium tuberculosis  in gastric  aspirate.  Patient  then diagnosed  with  perinatal  TB (milliary  TB).  Antituberculosis drugs  (isoniazid,  rifampicin, pirazinamide,  and  ethambutol) were given simultaneously with corticosteroid  and  antibiotics. Patient  was  deteriorated  and eventually  died  after  13  days antituberculosis medication. REFERENCE 1. Elizabeth  W,  Beate  K. Perinatal tuberculosis: New challenges  in  the  diagnosis and treatment of tuberculosis in infants and the newborn. Early Human Development. 2008;84:795-9. 2. Haileyesus  G,  Delphine  S, Charalambos S, Malgorzata G,  Mario  R.  Prevention, diagnosis, and  treatment  of tuberculosis in children and mothers: Evidence for action for maternal, neonatal, and child health services. Journal of  Infectious  Disease. 2012;4:1-12. 3. Hassan G, Waseem Q, Kadri SM. Congenital tuberculosis. JK Science. 2006;8(4):1-2. 4. Joseph JN, Jena S, Kathie W, Jon VW, Valerie T, Melanie S, et al. Exposure to pulmonary tuberculosis  in  a  Neonatal Intensive Care Unit: Unique aspects  of  contact investigation  and management of hospitalized neonates. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:661-5. 5. Chusak  O,  Pracha  N, Sayomporn  S.  Neonatal tuberculosis associated with shock,  disseminated, intravascular  coagulation, hemophagocytic  syndrome, and  hypercalcemia:  A  case report.  Journal  of Perinatology. 2003;23:79-81. 6. Hsing-Chung Huang, Li-Min Huang, Chun-Yi Lu, Ping-Ing Lee,  Luan-Yin  Chang. Perinatal tuberculosis in a 73- day-old  infant.  J  Clin Microbiol. 2009;47(11):3785-6. 7. Orogade  AA,  Ogala  WN, Onalo  R.  Congenital tuberculosis:  A  case  report. Nigerian  Journal  of Paediatrics. 2011;38(2):100-3. 8. Abalain  ML,  Petsaris  O, Hery-Arnaud G, Marcorelles P, Couturaud F, Dobrzynski M,  et al.    Fatal  congenital tuberculosis due to a Beijing strain  in  a  premature neonate. Journal of Medical Microbiology. 2010;59:733-5. 9. Edna L, Licia M, Marcio FS. Perinatal  tuberculosis:  A Diagnostic  challenge.  The Brazilian Journal of Infectious Disease. 2006;10(3):228-9. 10. Col RPS, Brig AG, Col PJS, Murthy.  Case  report: Congenital  tuberculosis. MJAFI. 2008;64:78-80. 11. Ormerod P. Tuberculosis  in Perinatal Tuberculosis With Milliary Pattern In Infant Aged 28 Days | Dian Savitri, dkk. 212 • JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN MEDICINA ? VOLUME 45 NOMOR 3 ? SEPTEMBER 2014 pregnancy  and  the puerperium.  Thorax  bmj. 2001;56:494-9. 12. Olabisi  ML,  Ibraheem  A. Tuberculosis in pregnancy: A review. Journal of Pregnancy. 2012;5:1-8. 13. Jyoti  SM,  Amita  G.  Tuberculosis in pregnant and postpartum women:  Epidemiology, management,  and research gaps. Clinical Infectious Diseases.  2012; 55(11):1532-49. 14. Peterside  O,  Adeyemi  OO, Kunle  OE,  Akinbami  FO, Omene  J,  Frances  AD. Congenital  tuberculosis:  A case report and review of the literature.  Niger  J  Paed. 2012;40(1):93-6. 15. Kristina  F,  Lisa  S. Tuberculosis in children. Clin Chest Med. 2005;9:295-312. 16. Martin  PG.  Drug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis  in  Southern Africa. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:180-5. 17. Bobby  SD,  Darmawan  BS, Rinawati  R.  Diagnosis  dan tatalaksana neonatus dari ibu hamil tuberkulosis aktif. Sari Pediatri. 2004;6(2):85-90. 18. Michael FC, Ziad MS, Andrea MC, Lawrence S, Edwin PE, Sarah EV, et al. Brief report: Congenital tuberculosis. The New  England  Journal  of Medicine.  1994;330(15): 1051-3. 19. Darfioes  B,  Finny  FY. Tuberkulosis dengan keadaan khusus.  In:  Rahajoe  NN, Bambang  S,  Setyanto  DB, editors. Buku Ajar Respirologi Anak.  1st  edition.  Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2008. p. 228-41. 20. Rahajoe  NN,  Setyanto  DB, Kaswandani  N,  Triasih  R, Indawati W, Setiawati L, et al.  Petunjuk  teknis manajemen  TB  anak. Jakarta:  Kementerian Kesehatan RI; 2013. 21. Rahajoe  NN,  Darfioes  B, Makmuri  MS,  Cissy  BK. Tuberkulosis dengan keadaan khusus.  In:  Rahajoe  NN, Darfioes  B,  Makmuri  MS, Cissy BK, editors. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. 2 nd  edition.  Jakarta:  UKK Respirologi PP IDAI; 2007. p. 65-9. 22. Mnyani  CN,  Mcintyre  JA. Tuberculosis  in  pregnancy. International  Journal  of Obstetrics and Gynaecology. 2011;118:226-31. JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN •213 naskah  dari  para  dokter  dan ilmuwan  di  seluruh  Indonesia, baik  berupa  karangan  asli, ikhtisar pustaka, laporan kasus, maupun  surat-surat  untuk redaksi. Naskah yang dikirimkan untuk majalah ilmiah  Medicina adalah naskah belum pernah atau tidak  akan  dikirim  ke  majalah lain.  Bahasa  yang  digunakan adalah  bahasa  Indonesia  atau Inggris.           Ejaan yang  dipakai hendaknya sesuai dengan ejaan pada  Kamus  Besar  Bahasa Indonesia.  Jika  naskah  dalam bahasa  Inggris,  hendaknya memakai  pedoman  ejaan  the Oxford English Dictionary  atau Webster Dictionary.      Naskah diketik pada kertas kuarto (A4 ), berjarak 2(dua) spasi dengan huruf font-12 Times New Roman, dengan batas kanan dan kiri 3 cm dan dikirim rangkap 2 beserta  soft copy  dalam  bentuk disket  baru  yang  hanya  berisi naskah yang relevan saja.          Judul agar  dibuat  dengan HURUF  BESAR dengan  huruf font-14  Times  New  Roman, sesingkat  mungkin,  bersifat informatif  dan  mampu merangkum isi naskah dan tidak berisi singkatan. Di bawah judul disebutkan nama penulis utama dan  penulis  pembantu, dicantumkan  dengan  lengkap tanpa  gelar, dengan  alamat institusi tempat bekerja. Abstrak harus  ditulis  dalam  bahasa Indonesia dan Inggris sebanyak maksimal 250 kata dan disertai dengan  3  sampai  5  kata  kunci. Abstrak ditulis dalam format ?satu paragraf?.      Artikel asli berisifat ilmiah dan informatif, disusun sepadat dan  sejelas  mungkin.  Setelah judul,  isi karangan asli disusun dalam urutan sebagai berikut: i) Abstrak,  ii)  Pendahuluan,  iii) Bahan dan Metode, iv) Hasil, v) Diskusi  dan  vi)  Simpulan,  vii) Pernyataan terima kasih (kalau ada), viii) Daftar Pustaka (berisi 10 tahun terakhir).       Ihktisar pustaka sebaiknya berisikan masalah  yang  sedang hangat  dan  isinya  akan memberikan  pencerahan  serta memperluas atau memperdalam wawasan ilmiah pembaca tentang topik  bahasan.  Setelah  judul, ikhtisar pustaka disusun dalam urutan sebagai berikut: i) Abstrak, ii)  Pendahuluan  (maksimal  1 halaman),  iii)  Sub-judul menunjukkan gagasan dasar, iv) Ringkasan,  v)  Daftar  Pustaka (berisi 10 tahun terakhir). Untuk  Laporan kasus, setelah judul sebaiknya disusun dalam urutan sebagai berikut: i) Abstrak,  ii)  Pendahuluan (maksimal  1  halaman),  iii) Ilustrasi  kasus,    iv)  Diskusi,  v) Ringkasan,  vi)  Daftar  Pustaka (berisi  10  tahun  terakhir). Ilustrasi yang menyertai naskah berupa gambar, potret, tabel atau grafik.  Penggunaan  ilustrasi dibatasi pada hal-hal yang relevan dengan  isi  naskah.  Gambar disiapkan pada kertas putih, potret dalam bentuk hitam putih yang mengkilat.  Tabel  harus  dapat berfungsi sendiri tanpa memerlukan tambahan  keterangan  dari naskah.  Tabel  memuat  bagianbagiannya, yaitu: a) nomor tabel, b) judul tabel, c) keterangan, dan d) data-data dalam angka. Skala grafik dipilih dengan seksama. Daftar pustaka  dibatasi pada  yang  esensial  saja  dan dimulai  pada  halaman  baru. Daftar  tersebut  disusun berurutan, 2(dua) spasi, menurut kaidah  Vancouver  dan  diberi nomor urut. Daftar pustaka yang dirujuk  hendaknya  publikasi dalam 10 tahun terakhir, kecuali yang berhubungan dengan data tentang riwayat. Dalam naskah, nomor  daftar  pustaka  ditulis secara superscript. Cara penulisan daftar pustaka merujuk pada the Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals ( updated October 2007)  yang  dipublikasi oleh  International Committee of Medical Journal Editors. Naskah dalam bahasa Indonesia A. Majalah/jurnal Artikel standar pada jurnal Bila  jumlah  pengarang  6 orang  atau  kurang,  maka ditulis  semua  pengarang; sedangkan  bila  pengarang tujuh atau lebih, maka yang ditulis adalah nama 6 orang pertama,  kemudian  diikuti kata dkk. Epstein  LH,  Paluch  RA, Beecher MD, Roemmich JN. Increasing healthy eating vs. reducing  high  energy-dense foods to treat pediatric obesity. Obesity. 2008;16:318-26. Wang SS, Tsai YT, Lee SD, Chen  HT,  Lu  CW,  Lee  FY, dkk.  Spontaneous  bacterial peritonitis  in  patients  with hepatitis-B related cirrhosis and hepatocelluler carcinoma. G a s t r o e n t e r o l o g y . 1999;101:1656-62. PETUNJUK UNTUK PARA PENULIS ajalah ilmiah Medicina Mmenerima sumbangan Volume dengan suplemen Geraud  G,  Spierings  EL, Keywood C. Tolerability and safety  of  frovatriptan  with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42(2):S93-9. B. Bab pada buku Hahn  BH.  Systemic  lupus erythematosus.  Dalam: Isselsbacher KJ, Braunwald E,  Wilson  JB,  Martin  JB, Fauci  AS,  Kasoer  DL, penyunting.  Principles  of Internal Medicine. Edisi ke-14. New  York:  Mc  Graw-Hill; 1998. h. 1874-80. Boediman  I, Wirjodiarjo M. Anatomi dan fisiologi sistem respiratori. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-1. Jakarta: BP IDAI; 2008. h. 1- 50. C. Buku atau monograf Korones SB, Bada-Ellzey HS. Neonatal decision making. St Louis: BC Decker; 1993. D. Seminar atau konferensi Harnden P, Joffe JK, Jones WG,  editors.  Germ  cell tumours V. Proceeding of the 5 th  Germ  Cell  Tumour Conference;  2001  13-15 September; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. E. Makalah yang sedang dicetak Sebodo T. Response of plasma and  yeast-derived  hepatitis vaccines in children. Paediatr Indones. In press 2002. F. Tesis atau disertasi Borkowski MM. Infant sleep and  feeding:  a  telephone survey of Hispanic Americans [disertasi]. Mount  Pleasant (MI):  Central  Michigan University; 2002. G. Internet Morse  SS.  Factors  in emergence  of  infectious disease.  Emerg  Infect  Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [diakses 5 Juni 1998]; 1 [1]: [24  screen].  Diunduh  dari: URL:  http://www.cdc.gov/ ncido/EID/eid.htm. Untuk menjamin mutu dan konsistensi  penyuntingan, redaksi berhak mengadakan perubahan  redaksional  bila dianggap perlu. Naskah yang ditolak  akan  dikembalikan kepada  penulis  yang bersangkutan,  jika  disertai ongkos kirim secukupnya. Semua  sumbangan  naskah harap  dialamatkan  kepada Pemimpin Redaksi Majalah Medicina,  Jalan  PB Sudirman  DenpasarBali, Kode Pos 80232, atau E-mail: m e d i c i n a _ f k u d a y a n a @